#79: The Dermsiders on Dermatitis: Atopic do zapamiętania - The Curbsiders (2023)

Różnicowanie, diagnozowanie i leczenie różnych postaci zapalenia skóry oraz powstrzymanie „swędzenia, które powoduje wysypkę” w tym dogłębnym, obalającym mity odcinku „The Dermsiders” z doktorem Kalmanem Watskym, profesorem klinicznym dermatologii w Yale Medical School. Tematy obejmują: jak odróżnić i zdiagnozować różne formy zapalenia skóry, terapie miejscowe, typowe pułapki, testy płatkowe i wiele więcej! Specjalne podziękowania dla Bryana Browna i Beth Garbitelli, którzy napisali i wyprodukowali ten odcinek oraz notatki z programu!

Scenariusz: Bryan Brown, MD i Beth Garbitelli
Edytowany przez: Matthew Watto, MD
Infografiki: Bryan Brown, MD
Zdjęcie na okładce autorstwa: Beth Garbitelli

Dołączyćnaszą listę mailingową i otrzymuj kopię PDF naszych notatek z programu w każdy poniedziałek. Oceń nasiTunes, poleć gościa lub temat i prześlij opinię nathecurbsiders@gmail.com.

Sprawa z Kashlak Memorial:
45-letni mężczyzna z historią wyprysku dziecięcego i astmy, ale bezobjawowy w okresie wczesnej dorosłości, teraz ma od dwóch miesięcy swędzącą, łuszczącą się wysypkę obustronnych kończyn górnych, w tym dłoni. Za dnia pracuje jako betoniarz, a nocą zmywa naczynia w restauracji. Podczas badania widać łuszczącą się skórę na obu dłoniach, a na przedramionach rozsiane są czerwone, swędzące plamy.

Pytania wstępne (kliknij link poniżej)



Zwiększ retencję! Sprawdź się przed i po słuchaniu.

Perły kliniczne:

1. Opisz zmiany skórne używając terminologii medycznej. Bądź konkretny, przyjrzyj się uważnie i użyj oczu i dłoni, aby określić typ zmiany.
2. Świąd jest objawem, a nie deskryptorem. Wtórne uszkodzenia linijnych nadżerek lub lichenizacji (pogrubienie skóry) sugerują drapanie.
3. Squeaky-clean nie jest czysty, jego przesuszenie.
4. Nie próbuj zmieniać ukochanych praktyk pod prysznicem! Zachęcaj do używania delikatnych mydeł. Uważaj na mocno zapachowe i mocne mydła,czasami sprzedawane dla niemowląt!Zastosuj krem ​​nawilżający natychmiast po kąpieli lub prysznicu.
5. NIGDYstosować sterydy o dużej sile działania na fałdy skórne, genitalia lub twarz. Ryzyko ścieńczenia skóry, owrzodzenia.
6. Triamcynolon = koń roboczy w zapaleniu skóry. Średnia moc i występuje w różnych mocach i rozmiarach.
7. Maść vs. Krem: Leki, które zastosuje pacjent, są najlepsze. Bądź elastyczny w dostawie. Siła nie różni się zbytnio w różnych metodach dostarczania. Zapytaj o preferencje pacjenta.
8. Kremy naprawcze zawierające ceramidy i/lub dimetikon (powłoka powierzchniowa) mogą być bardziej terapeutyczne niż wazelina.
9. Uważaj na pojedyncze zmiany. Jeśli nie ustąpią w ciągu 1 miesiąca od leczenia miejscowego, należy rozważyć raka.
10. Nie ograniczaj leczenia do 5 dni w przypadku trującego bluszczu (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry). Leczyć przez 10-15 dni i zmniejszać dawkę, aby uniknąć odbicia.

Jak opisać zmianę skórną:

1) SPOJRZEĆ DOKŁADNIE NA ZMIANĘ I OPISAĆ JASNO.

Przestań nazywać wszystko plamisto-grudkowym! Ważne jest, aby opisywać zmiany dokładnym językiem medycznym. Żywy opis pozwala zarówno interniście, jak i dermatologowi na dokonanie rozróżnienia.

2) UŻYWAJ TERMINÓW MEDYCZNYCH.

„Łuszcząca się skóra” nie jest terminem medycznym, lekarze powinni być bardziej precyzyjni. Czy to złuszcza? Czy skóra jest zdarta? Czy to powierzchowne złuszczanie? Czy istnieje odpowiednia skala? Czy jest skorupa? Termin „płatkowanie” nie wskazuje na żadną z tych cech.

3) UŻYWAJ DESKRYPTORÓW, A NIE OBJAWÓW

Określ, czy jest płaski, czy podwyższony. Zidentyfikuj rozmiar
Płaskie zmiany: plamka (<1cm) lub łata (>1cm)
Zmiany wypukłe: grudka (<1cm) lub blaszka (>1cm)

Zidentyfikuj pierwotną zmianę
Na przykład, jeśli masz głównie plamki, można to nazwać erupcją plamki żółtej.
(Uwaga: możesz mieć obie plamkiIgrudki, ale niezbyt często)

Zwróć uwagę na obecność krwi na skórze
Wybroczyny: powierzchowne krwawienie.
Plamica: Bardziej zlewające się, głębsze krwawienie.
Wybroczyny: Krew zgromadziła się pod skórą.

Opisz wszelkie pęcherze i rodzaj/kolor płynu
Pęcherzyk: mały, wypełniony płynem pęcherz, zazwyczaj <1 cm
Bulla: nieco większy, wypełniony płynem pęcherz, zwykle >1 cm

Katalog uszkodzeń wtórnych
Zidentyfikuj objawy świądu. Np. otarcia (linijne nadżerki), lichenizacja (zgrubienie skóry). Hiperkeratoza to termin patologiczny

Atopowe zapalenie skóry a egzema:Egzema i zapalenie skóry oznaczają zasadniczo to samo: stan zapalny skóry. Zmodyfikuj je za pomocą dodatkowych terminów, np. Atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry itp.

Definicja atopowego zapalenia skóry: Proces rozpoczynający się w dzieciństwie, może mieć podłoże genetyczne i obejmuje dwie główne cechy. Zwykle wiąże się z astmą i alergiami sezonowymi.

1)Problem funkcji bariery: Stratum corneum o zwiększonej przepuszczalności. Małe pęknięcia prowadzą do nadmiernego wysuszenia i drapania. „Swędzenie, które powoduje wysypkę”.

2)Dysregulacja odporności: Powoduje nadmierną reakcję na antygeny. Często kojarzona z astmą i sezonowymi alergiami.

Jak leczyć atopowe zapalenie skóry?

UNIKAĆ

• Produkty dla dzieci: często mają ostre chemikalia i zapach.
• Wypucowane: Ludzie kojarzą skrzypienie z czystością. Piskliwy nie jest czysty, jest suchy.
• Zapach
• Mokra robota: Interwencja zawodowa jest czasami istotna. Jeśli cierpisz na egzemę dziecięcą, powinieneś unikać prac mokrych. Z atopowego zapalenia skóry nikt nie wyrasta. Pojawia się w wieku dorosłym jako zapalenie skóry dłoni.

UŻYWAĆ

• Bezzapachowy/Niski zapach:
• Mydła w kostce przeznaczone dla skóry wrażliwej/hipoalergiczne
• Mydła w płynie: Ale niektóre mają wiele drażniących składników, substancji zapachowych i środków powierzchniowo czynnych.

Jakie są objawy atopowego zapalenia skóry?

NOTATKA:Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry są bardziej narażeni na kontaktowe zapalenie skóry. Kontaktowe i atopowe zapalenie skóry często współistnieją.

Diagnostyka różnicowa
Łojotokowe zapalenie skóry: Łupież na skórze głowy i czerwone łuszczące się plamy na centralnej części twarzy, nosa, brwi, klatki piersiowej. Rozpoznanie kliniczne opiera się na rozmieszczeniu i luźnej, tłustej łusce. Rozważ rozpoznanie HIV w ciężkich lub opornych przypadkach. Ma również związek z chorobą Parkinsona.

Pityriasis rosea: Zmiany są dyskretne. Początkowa zmiana jest duża/pojedyncza, okrągła/owalna, łuszcząca się lub płytka. Kolejne zmiany są liczne, rozproszone i na ogół przebiegają wzdłuż zrelaksowanych linii napięcia skóry. Samoograniczające się zaburzenie, prawdopodobnie spowodowane wirusem. Można pomylić z grzybicą.

Grzybica (grzybica) i infekcje grzybicze: Można użyć testu KOH (preparat wodorotlenku potasu). Dystrybucja jest pomocna: Wysypki zwykle występują w pachwinach, podeszwach stóp, przestrzeniach międzypalcowych, paznokciach u stóp.

liszaj płaski: Fioletowy, wielokątny, grudkowaty, swędzący. Zmiany są zwykle na nadgarstkach i kostkach, ale mogą występować w innych obszarach.

Łuszczyca: Zmiany są bardziej jaskrawoczerwone, łuski bardzo charakterystyczne: kość słoniowa, biała łuska tzwłuska mikowa. Łuska jest ściśle przylegająca, a po zerwaniu widać krwawiące punkty (objaw Auspitz)

Stazowe zapalenie skóry: Zazwyczaj na kończynach dolnych. Pacjenci będą mieli czerwone, łuszczące się obszary pokrywające obrzęk. Często przebarwiony.

Co to jest wyprysk dyshidrotyczny?
Jest to fenotyp kliniczny, a nie prawdziwa jednostka, z małymi pęcherzykami na bocznych częściach palców. Może być sezonowa, przerywana i pogarszana przez ekspozycję środowiskową. Może występować niezależnie od innych rodzajów zapalenia skóry, ale zwykle występuje u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry w wywiadzie.

Modyfikacja zachowania w przypadku atopowego zapalenia skóry
Pamiętaj o częstotliwości mycia rąk i rodzaju używanego mydła. Po kąpieli osusz skórę (nie pocieraj) i nawilżaj, gdy skóra jest wilgotna. Nawilżaj w nocy i zakładaj luźne plastikowe rękawiczki do spania.

Czy sztuczka z dziką mokrą piżamą może zadziałać na egzemę całego ciała?! Dr Watto opisuje zastosowaną technikę polegającą na tym, że pacjent z łuszczącą się wysypką posmarował się środkiem zmiękczającym skórę, a następnie przebrał się w mokrą piżamę przed snem.Tak, to może zadziałać! Szczególnie dla dzieci lub w warunkach szpitalnych.

Otwórz mokry opatrunek: Weź bawełniany prześcieradło o pojedynczej grubości, namocz w wodzie, rozwałkuj tak wilgotne i nałóż na dotkniętą część ciała. Pozwól odparować. Usunie ciepło z zapalenia skóry przed dodaniem środka nawilżającego. Dobry na miejscowe zapalenie skóry, np. twarz.

Terapia okluzyjna: Dodaj ubranie na miejsce, w którym stosujesz miejscowo.

NOTATKA:Bawełna jest bardziej chłonna niż skóra. Dlatego radzimy pacjentom, aby podczas całonocnej terapii dłoni używali gumowych lub lateksowych rękawiczek.

A kąpiele wybielające?Nie skuteczniejszy niż zwykła woda w łagodzeniu objawów zapalenia skóry,Aledobry do dekolonizacji infekcji Staph. Nadkażenie powszechne z powodu naruszenia bariery skórnej.

Kontaktowe zapalenie skóry:

Kontaktowe zapalenie skórymoże być endogenny lub egzogenny (głównie spowodowany czynnikami zewnętrznymi).

Alergiczne kontaktowe zapalenie skórywymaga predyspozycji genetycznych (endogennych), aledrażniące kontaktowe zapalenie skórynie (egzogenne).

Drażniące kontaktowe zapalenie skóry:Każdy może to dostać. Chociaż osoby z barierą ochronną (np. atopowe zapalenie skóry) są bardziej podatne.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry:Występuje tylko wtedy, gdy pacjent został uczulony na alergen. Wymaga predyspozycji genetycznych. Nie możemy przewidzieć, kto stanie się alergikiem po ekspozycji. Trujący bluszcz, nikiel i chromiany (występujące w cemencie w USA) są silnymi uczulaczami w porównaniu z innymi alergenami.

Fototoksyczne zapalenie skóry:Fotoaktywowana substancja chemiczna powoduje nadmierne oparzenia słoneczne, np. niektóre rodzaje chwastów

Fotoalergiczne zapalenie skóry:Alergia na daną substancję aktywuje się poprzez ekspozycję na słońce, np. słońce. blok słoneczny.

Psoraleny= środki fotouczulające.

Podstawy testowania poprawek

Czym są testy płatkowe i kiedy należy je stosować?Identyfikacja alergenów odpowiedzialnych za reakcje nadwrażliwości typu 4 (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry). Nie identyfikuje natychmiastowych reakcji nadwrażliwości. Technika wymaga dużego doświadczenia dla biegłości. Dostępne są zestawy dla dermatologów, które mogą przetestować do 36 alergenów, są takie, które mają 65, 80, a nawet 100+ alergenów.

Kto zasługuje na testy płatkowe?1) Pacjent z nowym, ciężkim lub nawracającym zapaleniem skóry. 2) Zmiana stanu charakteru przewlekłego atopowego zapalenia skóry. (Np. pacjent ma atopowe zapalenie skóry i każdej zimy rozwija się u niego zapalenie skóry dłoni. Ale nagle rozwija się u niego nowe ciężkie zapalenie skóry twarzy lub innej części ciała) 3) Pacjent, który podejrzewa, że ​​ma alergię na produkt. 4) Zapalenie skóry utrudniające życie (np. pracownik dentystyczny podejrzewa, że ​​ma alergię kontaktową na coś w pracy)

Uwaga dotycząca studium przypadku: prawdopodobnie drażniący element diagnozy. Wiadomo, że mieszanie cementu powoduje uczulenie na chromiany.

Jakie są miejscowe metody leczenia zapalenia skóry?
Miejscowe sterydy występują w różnych mocach: wysoka, średnia, niska
Oceniamy moc od klasy 1 (najsilniejsza) do klasy 7 (najmniej mocna)

Czuj się komfortowo ze sterydem o dużej mocy, ale wiedz, kiedy i gdzie go używać. Steroidy o dużej sile działania mogą powodować atrofię skóry i inne poważne skutki uboczne, w tym zahamowanie dostępu do HPA (zwłaszcza jeśli są stosowane na dużym obszarze). Zawsze miej czas na użycie tego typu sterydów.

Przykłady sterydów o dużej mocy
PRZYKŁAD KLASA 1: Clobetasol. Przydatny, szeroko dostępny w postaci kremu, maści, roztworu lub balsamu. Dobry dla grubej skóry dłoni i stóp. NIGDY nie stosować środka klasy 1 na fałdy skórne, twarz lub genitalia.

PRZYKŁAD KLASA 2: Betametazon.Notatka:Betametazon + klotrimazol to kombinacja sterydów i leków przeciwgrzybiczych. Podczas gdy klotrimazol jest bezpieczny w stosowaniu w fałdach skórnych, betametazon jest silnym steroidem i może powodowaćowrzodzenie/ścieńczenie skóry. Unikaj tego połączenia!

Jak szybko może wystąpić przerzedzenie skóry spowodowane silnym sterydem?
Przerzedzenie skóry może nastąpić w ciągu tygodnia na delikatnej skórze. Zwykle trwa kilka tygodni. Podkreśl zagrożenia dla pacjentów w jasny sposób.NIGDYużyj super silnego sterydu do leczenia fałd.

Przykład sterydu o średniej mocy
Triamcynolon - zakres stężeń (0,1, 0,5, 0,025%) i dostępny w słoiku o pojemności 1 funta, dobry do leczenia dużej wysypki. Niedrogi. Dostępne w wielu formułach: kremie, maści i balsamie. Powinien być koniem roboczym dla większości.

Przykład sterydu o niskiej mocy
Hydrokortyzon - 2,5%, nieco silniejszy niż bez recepty (1%), zalecany przy niskiej mocy

Czy cząsteczka nośnika sterydów ma znaczenie?
Tak. Cząsteczka nośnika może mieć znaczenie, ponieważ można mieć alergiczne kontaktowe zapalenie skóry na rzeczywiste ugrupowanie/składniki aktywne. Istnieją pewne sterydy, które mają mniejsze ryzyko alergicznego zapalenia skóry. Warto zauważyć, że triamcynolon nie jest uważany za mniejsze ryzyko reakcji alergicznej. Jeśli stan pacjenta odpowiada na sterydy i stan pacjenta nie ulega poprawie po zastosowaniu miejscowego steroidu, może być konieczne rozważenie, że wystąpiła u niego reakcja alergiczna na steroid (i/lub brak reakcji na steroidy…). kontaktowe zapalenie skóry, ale nadal jest to rzadkie schorzenie.

Re: ostrzeżenie o czarnej skrzynce inhibitora kalcyneuryny:
U niektórych pacjentów badanych w badaniach klinicznych z inhibitorami kalcyneuryny rozwinął się chłoniak z komórek T. W rzeczywistości pacjenci włączeni do tych badań nie mieli atopowego zapalenia skóry, mieli skórnego chłoniaka T-komórkowego, który imituje atopowe zapalenie skóry. Nie polepszyli się, a lek został wplątany, ponieważ NIE tłumi limfocytów T.

Na wynos dla inhibitorów kalcyneuryny:Takrolimus i pimekrolimus są niezwykle przydatne, ale najpierw zastosuj miejscowy steryd, aby złagodzić zapalenie skóry, a następnie przestaw pacjenta na inhibitor kalcyneuryny. Pacjenci znacznie częściej tolerują inhibitory kalcyneuryny po przejściu ostrej fazy. Barierami są koszt, ostrzeżenie o czarnej skrzynce i pieczenie.

Kiedy przeszedłbyś na inhibitor kalcyneuryny zamiast silniejszego steroidu do stosowania miejscowego?
Zależy od lokalizacji. Inhibitory kalcyneuryny niekoniecznie są silniejsze niż miejscowy steroid. Inhibitory kalcyneuryny najlepiej działają na cienką skórę np. twarz, fałdy skórne, narządy płciowe. Nieskuteczny przy zapaleniu skóry dłoni.Notatka:Inhibitory kalcyneuryny palą się przez kilka pierwszych aplikacji, aż do wyczerpania substancji P. Należy ostrzec pacjentów o tej barierze w użyciu.

Czy maści są lepsze od kremów?
Niekoniecznie. Najlepszy jest lek, który będzie stosował pacjent. Bądź elastyczny w dostawie. Potencjał nie różni się zbytnio.

Przewlekłe dermatozy: jak długo trwa oczyszczanie?
Nie zaleca się ciągłego stosowania miejscowych sterydów. Zapytaj pacjentów, jak długo trwa ustąpienie zapalenia skóry i jak długo trwa powrót do zdrowia po zakończeniu terapii. Przerywane używanie działa i jest ogólnie bezpieczne (dwa razy w tygodniu lub raz w tygodniu)Przykład:Zapalenie skóry zaostrza się po 10 dniach, po czym pacjent może stosować miejscowo raz w tygodniu.

Co się stanie, jeśli pojedyncza zmiana nie ustąpi?
Podejrzewa się raka, jeśli pojedyncza zmiana skórna nie ustępuje pomimo 1 miesiąca terapii miejscowej. Poinformuj pacjenta, że ​​jeśli dyskretna zmiana nie zniknie całkowicie w ciągu miesiąca, konieczne będą dalsze badania.

A co ze sterydami doustnymi?
Użyj doustnych sterydów przez 10-15 dni, jeśli alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (np. trujący bluszcz) dotyka więcej niż 15 procent powierzchni ciała LUB ciężka choroba regionalna (twarz, dłonie, stopy, pachwiny, oczy, uszy).Notatka:Szybkie zmniejszanie się (np. 5 dni) spowoduje powrót pacjenta z nasileniem objawów. Zacznij od 60 mg (lub 1 mg/kg), następnie zmniejszaj np. 60 mg → 40 mg → 20 mg, 5 dni na dawkę.

Myślisz o PUVA w przypadku atopowego zapalenia skóry?
Fototerapia jest bardzo pomocna. Wąskopasmowe UVB = obecny standard branżowy, który w większości wyparł PUVA. UVB = bezpieczne i skuteczne przy atopowym zapaleniu skóry. Rozważ fototerapię, jeśli zapalenie skóry jest rozległe i nie reaguje na miejscowe lub stożek sterydowy. Zapewnij testy płatkowe, aby wykluczyć alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.

Czy CeraVe jest lepszy od wazeliny?
Preferencje pacjenta są ważne. Wydaje się, że kremy naprawcze mają przewagę nad czystymi emolientami. Produkty zawierające ceramidy i/lub dimetikon mogą być lepsze od produktów ropopochodnych.

Zdobądź punkty domowe

1. Przeczytaj o swoich pacjentach. W przypadku dermatologii zasięgnij porady eksperta, uczestnicząc w konferencjach, przeglądając zdjęcia dermatologiczne i ćwicząc, aby zbudować pewność siebie.
2. Słuchaj pacjentów i angażuj ich. Możesz się wiele nauczyć, traktując związek jako partnerstwo. Co więcej, sprawia, że ​​twoje życie zawodowe jest o wiele przyjemniejsze.
3. Buduj relacje z lokalnymi dermatologami. Oni ci pomogą.

Ujawnienia:Dr Watsky jest współtwórcąAktualny. The Curbsiders nie zgłaszają żadnych istotnych ujawnień finansowych.

znaczniki czasu

• 00:00 Hak
• 00:24 Zastrzeżenie
• 02:32 Wybory tygodnia
• 03:33 Biografia gościa i wprowadzenie do tematu
• 05:01 Poznajemy naszego gościa
• 10:24 Przypadek kliniczny zapalenia skóry
• 11:00 Atopowe zapalenie skóry i egzema: definicja i tło
• 16:21 Doradzanie pacjentom z atopowym zapaleniem skóry w zakresie wyboru mydła
• 19:46 Imitacje atopowego zapalenia skóry
• 25:16 Łojotokowe zapalenie skóry
• 26:46 Wyprysk dyshidrotyczny
• 28:35 Modyfikacja zachowania przy atopowym zapaleniu skóry
• 32:21 Mokra piżama
• 34:34 Kąpiele wybielające
• 36:52 Kontaktowe zapalenie skóry
• 41:29 Testowanie poprawek
• 45:58 Wróćmy do naszego przypadku, stawiamy diagnozę
• 47:44 Miejscowe sterydy
• 51:43 Atrofia skóry spowodowana sterydami
• 55:45 Inhibitory kalcyneuryny jako środki oszczędzające sterydy
• 59:30 Jak radzić sobie z przewlekłym zapotrzebowaniem na miejscowe sterydy
• 65:24 Pytania z Facebooka
• 69:04 Zdobądź punkty do domu
• 72:21 Inne

Linki z pokazu:

1. Dr Watsky zaleca: Zawsze zabieraj ze sobą książkę na lotnisko i przyjmij postawę zen podczas podróży.
2. DobryRx, dostępne również w formie aplikacji naiPhone'aIAndroid
3. Myślenie szybko i wolno (książka) Daniel Kahneman
4. Ukryte postacie (film) 2016

Rekomendowane lektury:

1. Dermnetz.org to świetna strona ze zdjęciami i zwięzłymi opisami schorzeń dermatologicznych
2. Medscape, „Zwykłe kąpiele wodne równie skuteczne jak kąpiele wybielające na egzemę”
3. Chopra i wsp., American College of Allergy, Asthma & Immunology, 19 (2017) 435e440 „Skuteczność kąpieli wybielających w zmniejszaniu nasilenia atopowego zapalenia skóry: przegląd systematyczny i metaanaliza”
4. Związek między złośliwością a miejscowym stosowaniem pimekrolimusu. JAMA Dermatol. Czerwiec 2015;151(6):594-9.
5. Bezpieczeństwo i skuteczność pimekrolimusu w atopowym zapaleniu skóry: 5-letnia randomizowana próba. Pediatria. 2015 kwiecień;135(4):597-606.
6. Ryzyko chłoniaka po ekspozycji na inhibitory kalcyneuryny i miejscowe steroidy u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. J Invest Dermatol. 2007 kwiecień;127(4):808-16. Epub 2006 9 listopada.